L’hépatite C est une infection virale du foie causée par le virus de l’hépatite C (VHC) présent dans le sang et certains liquides biologiques (sperme, liquide rectal, sécrétions vaginales). Il s’agit d’un virus capable d’infecter les hépatocytes et d’entrainer des infections aiguës ou chroniques. Lorsque l’hépatite C devient chronique (persistance des signes cliniques et/ou biologiques >6 mois), elle peut entrainer de graves complications, comme la cirrhose du foie ou un cancer (carcinome hépatocellulaire, principal cancer du foie).
Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), environ 47 millions de personnes vivent avec une hépatite chronique C. Chez 15 à 25% des sujets, l’infection aiguë est limitée et évoluera spontanément vers une résolution où seuls persistent les anticorps du VHC. Dans la majorité des cas, le VHC induit une infection persistante à l’origine d’une hépatite chronique associée à des degrés divers à une atteinte du foie. L’infection chronique est la deuxième cause de cancers du foie dans le monde et la première aux États Unis. En 2022, le nombre de décès attribuables au VHC était de 242 000 dans le monde.
Bien qu’il n’existe pas de vaccin efficace à ce jour, l’infection par le VHC peut être guérie par des traitements antiviraux (antiviraux à action directe, AAD) qui permettent, après une durée de traitement de 8 à 12 semaines, une guérison de la grande majorité des patients (>95%) des patients.
Le virus de l’hépatite C est transmis par le sang. L’exposition à du sang contaminé constitue le mode d’infection le plus courant, notamment dans le cadre d’injection ou de procédure à risque en milieu médical, de transfusion de sang n’ayant pas l’objet d’un dépistage, du partage d’aiguilles ou de seringue entre personnes qui s’injectent des drogues ou de pratique sexuelle entraînant une exposition au sang. L’usage de drogue par voie veineuse reste le principal mode de transmission du VHC dans les pays ayant sécurisé les produits sanguins. Le risque de transmission sexuelle du VHC est faible chez les couples hétérosexuels stables mais élevé chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), et ce d’autant que des substances psychoactives sont utilisées pendant les relations sexuelles. Le risque de transmission périnatale peut atteindre 9% chez les sujets non coinfectés par le VIH avec environ 200 cas déclarés chaque année aux États-Unis. Ce taux peut atteindre 12% chez les personnes coinfectées par le VIH. Deux tiers des transmissions ont lieu pendant les deuxièmes et troisièmes trimestres de la grossesse. Les principaux facteurs de risque sont une charge virale supérieure à 6 log10 UI/mL, des saignements avant l’accouchement et une co-infection par le VIH.
En 2024, l’OMS a estimé à 47 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde, soit une diminution de près de 10 millions par rapport à 2020, due essentiellement à l’utilisation des AAD. Ce chiffre pourrait être néanmoins sous-estimé en raison du caractère asymptomatique de l’infection, la majorité des sujets ignorant leur statut vis-à-vis du VHC.
En Europe, la prévalence du VHC (anticorps VHC, séroprévalence) en population générale varie selon les pays (0,0% à 9,0%). La prévalence est plus élevée dans les pays du Sud de l’Union Européenne, suggérant l’existence d’un gradient nord-sud. La prévalence de l’infection chronique (proportion de sujets ayant une infection active, ARN >0) est de 0,5%.
En France, la prévalence de l’infection chronique, estimée à travers le volet biologique des Baromètres de Santé publique, était de 0,3% en 2016 représentant plus de 130 000 porteurs chroniques. Des données de prévalence sont également disponibles dans des populations à risque, tels que les usagers de drogues, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), les prisonniers, les migrants ou les individus fréquentant les structures médico-sociales d’addictologie. La prévalence chez les usagers de drogues a diminué au cours de la dernière décennie. En 2022, 27% des usagers avaient des anticorps VHC et près de 8% étaient des porteurs chroniques. En 2015, Santé publique France a mené une enquête auprès d’HSH fréquentant les lieux de convivialité à Paris et dans quatre autres villes (Lille, Lyon, Montpellier et Nice). La prévalence de l’infection chronique était de 0,7%. La prévalence du VHC chez les prisonniers a fait l’objet de plusieurs études, anciennes pour la plupart. La prévalence a diminué au cours du temps, passant de 7,9% en 2004 à 3,5% en 2010 et 2,9% en 2017.
La variabilité du VHC est l’une des caractéristiques majeures de ce virus et explique en partie sa capacité à échapper au système immunitaire et à persister dans l’organisme. Le VHC est un virus à ARN (acide désoxyribonucléique). La réplication de son génome est assurée par une ARN polymérase. Cette enzyme ne possède pas de mécanisme de correction des erreurs et n’est donc pas en mesure d’éliminer les nucléotides mal incorporés. En conséquence, le VHC circule chez un individu infecté sous la forme de quasi-espèces (mélange de variants viraux). La variabilité génétique du VHC est également responsable de l’existence de génotypes et de sous-types. Il existe huit génotypes (1 à 8) dont six ont une importance clinique et épidémiologique. Au sein de chaque génotype, il existe un nombre variable de sous-types. Au total, près d’une centaine de sous-types ont été identifiés. Seul un petit nombre de sous-types du VHC représente la grande majorité des patients infectés dans les pays industrialisés, notamment les sous-types 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3a, 4A, 5a et 6a. Cependant, d’autres sous-types, considérés comme « non usuels » dans les pays industrialisés, se sont avérés prévalents dans certaines régions du monde et chez les individus vivants dans les pays occidentaux mais qui sont nés et ont été infectés dans ces régions avant d’émigrer. Une cartographie de la distribution mondiale des génotypes montre que les génotypes 1, 2 et 3 sont largement distribués tandis que les génotypes 4, 5 et 6 sont généralement confinés à certaines régions du monde. Le génotype 1 est le plus largement distribué et représente le génotype le plus fréquemment isolé (>40% de toutes les infections).
L’hépatite aiguë C correspond aux 6 premiers mois suivant la contamination par le virus de l’hépatite C. Elle se caractérise par la détection de l’ARN viral généralement 3 à 5 jours après l’infection et des anticorps du VHC dans le sérum en moyenne 70 jours après l’infection. De nombreuses personnes ne présentent pas de symptômes. Seuls 10 à 20% développeront un ou plusieurs signes cliniques tels que l’ictère, un syndrome grippal, des urines foncées, des nausées ou des vomissements, des douleurs abdominales. La période d’incubation varie entre 2 et 12 semaines. Chez 15 à 25% des sujets, l’infection aiguë est limitée et évolue spontanément vers une résolution où seuls persistent les anticorps VHC. L’infection par le VHC est responsable d’environ 1,5% des cas d’hépatite aiguë dans le monde.
Environ 75 à 85% des individus infectés par le VHC développeront une infection chronique, définie par la persistance de l’ARN viral au-delà de 6 mois, associée à des degrés divers d’une atteinte au foie. L’évolution de la maladie hépatique est généralement lente (20 à 30 ans en moyenne) en l’absence de facteurs aggravants (alcool, coinfections par le VIH et/ou le VHBVHD, syndrome métabolique) jusqu’au stade de cirrhose ou de cancer.
Le dépistage de l’hépatite C repose sur la recherche des anticorps totaux du VHC (anti-VHC) à l’aide d’un test immunologique de troisième ou quatrième génération pratiqué dans un laboratoire de biologie médicale à partir d’une prise de sang au pli du coude. Si la recherche des anticorps s’avère positive, il convient de rechercher l’ARN du VHC sur le même prélèvement (test reflexe).
Des alternatives incluant les tests rapides sur bandelettes (TROD, test rapide à orientation diagnostique) ainsi que le recueil de sang sur papier buvard (DBS, dried blood spot) sont également disponibles non seulement pour le dépistage mais aussi pour le diagnostic et le suivi de l’infection par le VHC.
Le diagnostic biologique d’une hépatite aiguë C est difficile car les critères ne sont pas bien établis. La définition de cas le plus précise est la présence d’ARN chez un sujet dont la séroconversion est documentée (apparition des anticorps chez un sujet antérieurement négatif). D’autres critères tels qu’une cytolyse hépatique [augmentation de l’alanine aminotransférase (ALAT)] et/ou un ictère ont été suggérés comme des critères secondaires pour le diagnostic d’une hépatite aiguë C.
Le diagnostic virologique d’une hépatite chronique C est fondé sur la présence des anticorps VHC associés à la présence de l’ARN au-delà de 6 mois chez des individus ayant des signes biologiques et/ou cliniques d’hépatopathie chronique.
Le développement de traitements oraux puissants et bien tolérés a révolutionné la prise en charge de l’hépatite C au cours de la dernière décennie. Après 10 ans de bithérapie pégylée (interféron et ribavirine), les premiers antiviraux à action directe (AAD), avec les antiprotéases (bocéprévir et télaprévir) ont été disponibles en 2011. Depuis 2014, de nouvelles classes de médicaments disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). Ils sont divisés en trois classes selon leur mécanisme d’action et leur cible :
Bien que les traitements aient une AMM pour le traitement des infections chroniques, ils sont largement utilisés pour le traitement des infections aiguës. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ainsi que les sociétés savantes d’hépatologie recommandent une thérapie combinée ciblant au moins 2 protéines virales distinctes. La durée de traitement est généralement de 8 à 12 semaines.
Les recommandations sont de traiter sans délai tous les patients ayant un ARN du VHC détectable.
La diminution de l’ARN du VHC au cours du traitement antiviral est associée à la probabilité de développer une réponse virologique soutenue (RVS), définie comme l’absence d’ARN viral 12 à 24 semaines après l’arrêt du traitement. Cette RVS est associée à une guérison virologique.
Bien que les médicaments permettent la guérison de la plupart des individus traités, environ 2 à 12% des patients sont en échec de traitement, en particulier les patients infectés par des sous-types « non usuels ». En effet, des taux de réponses virologique plus faibles ont été observés chez des patients infectés par des sous-types non usuels. C’est le cas par exemple des génotypes non 1a/1b, 4r et 3b qui abritent des polymorphismes capables de conférer une moindre sensibilité aux inhibiteurs de le protéine NS5A.
A l’heure actuelle, il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C.
Les principaux moyens de prévention sont de trois ordres :
Tableau n°1. Marqueurs virologiques du virus de l’hépatite C
Marqueurs | Définition et utilisation diagnostique |
Anti-VHC |
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ARN VHC |
|
Tableau n°2. Interprétation des marqueurs virologiques du virus de l’hépatite C
Marqueurs | Interprétation | Action |
Anti-VHC négatifs | Absence d’anticorps du VHC | Absence de contact avec le VHC En cas d’exposition récente, rechercher l’ARN du VHC* |
Anti-VHC positifs | Présence d’anticorps du VHC | Contact avec le VHC. Rechercher l’ARN du VHC |
Anti-VHC positifs ARN VHC positif | Infection active | Proposer un accompagnement adapté et orienter vers le soin |
Anti-VHC positifs ARN VHC négatif | Infection guérie | Aucune autre mesure est nécessaire Dans certaines situations†, rechercher l’ARN et proposer un accompagnement adapté |
*Si la recherche de l’ARN du VHC n’est pas disponible et que la personne testée n’est pas immunodéprimée, rechercher les anticorps sur un prélèvement ultérieur afin de confirmer la séroconversion (apparition des anticorps VHC). Si individu immunodéprimé, rechercher la présence d’ARN du VHC
†Si la personne est soupçonnée d’avoir été exposée au VHC au cours des 6 derniers mois, ou présente des signes cliniques d’hépatopathie ou s’il existe des inquiétudes concernant la conservation de l’échantillon
