VHC - Virus Hépatologie Cancer | HENRI MONDOR

Hépatite B

L’hépatite B est une infection virale du foie causée par le virus de l’hépatite B (VHB) présent dans les liquides biologiques (sang, sécrétions vaginales, sperme). Il s’agit d’un virus capable d’infecter les hépatocytes (principales cellules du foie) et d’entrainer des infections aiguës (potentiellement sévères) ou chroniques. Lorsque l’hépatite B devient chronique (persistance des signes cliniques et/ou biologiques >6 mois), elle peut entrainer de graves complications, comme la cirrhose du foie ou un cancer (carcinome hépatocellulaire, principal cancer du foie).
L’infection chronique par le virus de l’hépatite B demeure un problème majeur de santé publique. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), environ  2 milliards de personnes ont été exposées au VHB et 240 millions vivaient avec une hépatite chronique B en 2024. Le VHB est ainsi responsable d’environ 1,1 million de décès chaque année et d’environ 50% des carcinomes hépatocellulaires dans le monde et ce, malgré l’existence d’un vaccin efficace, disponible depuis 1986.
 

Mode de transmission

Le virus de l’hépatite B est très contagieux. Il peut survivre plusieurs jours à l’air libre, ce qui facilite sa transmission. Le virus se transmet principalement par le sang et par certains fluides corporels d’une personne infectée, comme le sperme et les sécrétions vaginales.
 
Il existe 3 principaux modes de transmission :

• Par le sang : lors d’une transfusion de sang ou de produits sanguins contaminés, par l'utilisation de matériel ayant été en contact avec du sang contaminé (seringues, aiguilles), lors de l'usage de drogues injectables, ou encore lors de tatouages ou de piercings réalisés avec du matériel non stérile.
• Par voie sexuelle : lors de rapports sexuels non protégés (vaginaux, anaux ou bucco-génitaux) avec une personne infectée. Certaines populations sont plus exposées, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH).
• De la mère à l'enfant : une mère infectée peut transmettre le virus à son enfant au moment de l'accouchement. Cette voie de transmission est particulièrement importante en Asie, car elle représente le principal risque de développer une infection chronique, dans environ 95% des cas.

Epidémiologie

La fréquence de l’hépatite B varie grandement selon les régions du monde. Dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire, comme l’Afrique subsaharienne, l’Asie du Sud-Est et le Pacifique, plus de 8% de la population adulte vivent avec une hépatite chronique B. D’autres régions présentent une fréquence intermédiaire touchant entre 2 à 7% de la population. C’est le cas de l’Amérique latine, de l’Europe de l’Est et le pourtour méditerranéen. En revanche, l’Europe de l’Ouest, le Japon et l’Amérique du Nord sont des régions où l’hépatite B est moins fréquente. En France, on estime qu’environ 3,1 millions de personnes ont été infectées par le VHB au cours de leur vie. Parmi elles, environ 135 000 personnes vivent avec une infection chronique du virus de l’hépatite B (VHB), soit une prévalence de 0,3%. 
Face à cet enjeu de santé publique mondial, l’OMS s’est fixée pour objectif d’éliminer les hépatites virales d’ici 2030. Pour y parvenir, l’OMS appelle les pays à viser les objectifs spécifiques :

• Réduire de 90% les nouvelles infections
• Réduire de 65% les décès
• S’assurer que 90% au moins des personnes infectées soient diagnostiquées et que 80% au moins des personnes pouvant bénéficier d’un traitement soient traitées

Histoire naturelle de l’infection par le VHB

Hépatite aigüe

L’hépatite aigüe B correspond aux 6 premiers mois suivant la contamination par le virus de l’hépatite B (VHB). Elle se caractérise par la détection de l’ADN viral et de l’antigène de surface du VHB (AgHBs) dans le sérum ou dans le foie, généralement 4 à 7 semaines après l’infection. De nombreuses personnes ne présentent pas de symptôme. Toutefois, l’infection est plus souvent symptomatique chez les adolescents et les jeunes adultes. Lorsque les symptômes apparaissent, ils surviennent entre 2 à 6 mois après l’infection et peuvent inclure : nausées, asthénie (fatigue), anorexie, fièvre, arthralgies, parfois un ictère (jaunisse). 
Plusieurs marqueurs spécifiques permettent d’identifier l’infection aigüe : 

• L’antigène de surface du VHB (AgHBs) est détectable environ 3 semaines après le début des signes cliniques et disparaît généralement dans le mois suivant. 
• Les anticorps HBc IgM, dirigés contre la capside virale, apparaissent dès le début des signes cliniques au stade aigu de l’infection, puis disparaissent après quelques semaines. En revanche, les anticorps HBc IgG persistent toute la vie.
• L’activité sérique de de l’alanine aminotransférase (ALAT) peut atteindre plus de dix fois la limite supérieure à la normale, traduisant l’atteinte du foie (cytolyse).

Grâce à la réponse immunitaire, 90 % à 95 % des sujets infectés éliminent spontanément le virus et développent une immunité protectrice à vie (anticorps HBs). En revanche, la majorité des enfants contaminés à la naissance ne parviennent pas à éliminer le virus et développent une infection chronique.

Hépatite fulminante

Dans environ 1% des cas, l’infection aiguë par le VHB peut évoluer vers une hépatite fulminante, une forme particulièrement grave de la maladie. La réaction immunitaire visant à éliminer le virus provoque une nécrose massive du parenchyme hépatique, empêchant le foie d'assurer ses fonctions essentielles de synthèse et de détoxication. Lorsque le pronostic vital est engagé, la transplantation hépatique en urgence constitue le seul traitement possible. 

Hépatite chronique

L'hépatite aiguë B évolue vers une forme chronique dans environ 5 à 10% des cas chez les patients immunocompétents. L’infection chronique est définie par la persistance de l’AgHBs dans le sang pendant plus de 6 mois. Le risque de chronicité est d’autant plus élevé que la personne infectée au moment de la contamination est jeune. Dans le portage chronique de l’AgHBs, le virus persiste à vie dans le foie. Le sujet infecté demeure potentiellement infectieux si le virus circule dans le sang. Le diagnostic repose sur la positivité de l'AgHBs, la présence des anticorps HBc et la détection de l’ADN du VHB dans le sang. Chez un porteur chronique de l’AgHBs, la mesure du niveau de la réplication virale (charge virale) est essentielle car elle constitue un facteur pronostic majeur de la progression de la maladie du foie, vers la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire (CHC).
 

Traitement

Des traitements sont disponibles afin de contrôler la réplication virale et d’améliorer la maladie hépatique en limitant sa progression vers l’une de ses complications. L’objectif principal du traitement est de prévenir les complications hépatiques notamment la cirrhose et le CHC. Les traitements actuels de l'hépatite B se répartissent en deux catégories : les analogues nucléosidiques ou nucléotidiques (antiviraux directs) et les immunomodulateurs. En France, le traitement de première intention repose sur des analogues nucléosidiques et nucléotidiques possédant une forte efficacité et une haute barrière à la résistance, notamment l’entécavir (ETV) et le tenofovir (TFV) [ténofovir disoproxil fumarate (TDF) ou ténofovir alafénamide (TAF)]. Ces médicaments agissent directement sur la réplication du virus en inhibant la multiplication des virions. Le traitement par analogues nucléosidiques ou nucléotidiques est généralement prolongé sur plusieurs années (voire à vie), jusqu’à la disparition de l’AgHBs et au-delà (phase de consolidation). La principale limitation de l’utilisation à long terme de ces médicaments est la survenue d’une résistance. Celle-ci est caractérisée par la sélection de variants viraux résistants à l’origine d’une efficacité antivirale réduite dont les conséquences sont des échappements virologiques (ré-ascension de la réplication virale) et cliniques (progression de la maladie hépatique). Les médicaments immunomodulateurs (interféron pegylé alpha-2a) agissent en stimulant la réponse immunitaire de l’organisme. Ils possèdent également une activité antivirale, permettant de réduire la multiplication du virus. L’interféron pégylé est capable d’induire à long terme un contrôle immunologique de l’infection avec une durée de traitement finie (48 semaines). Le principal inconvénient de l’interféron réside dans la variabilité de réponse qu’il induit et une tolérance qui est généralement médiocre.

Prévention : vaccination et dépistage/diagnostic

La vaccination constitue aujourd’hui le moyen le plus efficace de prévenir l’infection par le virus de l’hépatite B et d’éviter son évolution vers un portage chronique. La vaccination dès la naissance est essentielle pour réduire l’incidence et la prévalence du VHB. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande une vaccination universelle des nourrissons avec une première dose administrée idéalement dans les 24 heures suivant la naissance. La politique de vaccination contre l’hépatite B en France repose sur deux stratégies : l’identification et la vaccination des personnes à risque d’exposition d’une part et la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans. La couverture vaccinale à l’âge de 2 ans des enfants nés en 2020 est supérieure à 95% (analyse des certificats de santé 2022). Cependant, la couverture vaccinale est faible chez les adultes, en particulier les populations à risque et les migrants.

La stratégie de dépistage de l’hépatite B repose sur la détection systématique des trois marqueurs d’infection du VHB (AgHBs, anticorps HBc totaux et HBs) à l’aide d’une simple prise de sang. Il s’agit d’une stratégie simple et efficace. L’AgHBs peut être également détecté à l’aide de tests rapides à orientation diagnostique (TROD), dès lors qu’ils facilitent l’accès au dépistage dans une structure médicalisée ou non, y compris pour les populations particulièrement exposées au virus.

Le diagnostic de l’hépatite aiguë B repose sur la détection de l’AgHBs et des anticorps HBc IgM. La présence simultanée d’AgHBs et d’IgM anti-HBc dans un contexte d’hépatite aiguë signe le diagnostic d’hépatite aiguë B.

Le portage chronique de VHB est défini par la persistance de l’AgHBs au-delà de 6 mois. Chez un porteur chronique du VHB, le niveau de réplication virale doit être systématiquement mesuré (charge virale sanguine). D’autres marqueurs virologiques supplémentaires tels l’antigène e du VHB (AgHBe) et les anticorps HBe doivent être également recherchés. L’activité sérique des transaminases, l’évaluation du stade de la maladie hépatique, la recherche de coinfections seront également pratiquées.

Tableau n°1. Marqueurs virologiques du virus de l’hépatite B (VHB)

Tableau n°2. Interprétation des marqueurs sérologiques du VHB

*Infection résolue avec perte des anti-HBs (fréquent+++) ; hépatite récente en cours de résolution ; infection occulte ; résultat faussement positif