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Hépatite B

 

Le virus de l’hépatite B (VHB) a été le premier virus d’hépatite humain identifié. Le VHB est capable d’établir des infections aiguës, parfois très sévères (hépatites fulminantes), et des infections chroniques chez l’homme. Environ 2 milliards de personnes ont été en contact avec le VHB et 250 millions sont des porteurs chroniques dans le monde. Chaque année, environ 1 million de décès sont le fait des complications  de l’infection chronique par le VHB (cirrhose et carcinome hépatocellulaire ou cancer primitif du foie, dont le VHB est aujourd’hui la cause principale).

Modes de transmission et épidémiologie

Le VHB est transmis par le sang ou d'autres fluides corporels (sperme et sécrétions vaginales). Il existe 3 principaux modes de transmission : la transmission percutanée, la transmission sexuelle, la transmission de la mère à l'enfant (ou transmission verticale).

  • Les expositions percutanées à l'origine de la transmission du VHB comprennent la transfusion de sang ou de produits sanguins non testés pour l'absence de virus, l'utilisation de matériel médical contaminé lors de soins, l'usage de drogues injectables, le tatouage et le piercing.
  • Chez les adultes non vaccinés, la transmission sexuelle est fréquente, favorisée par les comportements sexuels à risque. Les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH) constituant un groupe à haut risque.
  • La transmission verticale, de la mère à l'enfant au moment de l'accouchement ou dans les semaines qui le suivent a été documentée, ainsi que le risque majeur de passage à la chronicité de l'infection virale B chez l'enfant.

Malgré l’existence d’un vaccin efficace contre l’hépatite B et de médicaments puissants et bien tolérés, environ 250 millions d’individus sont des porteurs chroniques du VHB dans le monde. Bien que la prévalence (nombre de cas à un instant donné ou sur une période donnée) du VHB ait tendance à diminuer en Europe depuis les années 2000, elle reste élevée dans certains pays, en particulier en Afrique subsaharienne et dans la région Pacifique occidentale (Mongolie, Chine, Asie du Sud-Est). En France, environ 3,1 millions de personnes ont été infectés par le VHB au cours de leur vie et 280 000 sujets sont porteurs chroniques du VHB. Entre 2004 et 2007, l’incidence (nombre de nouveaux cas sur une période donnée) d’hépatite aiguë B symptomatique a été estimée à 1,1 pour 100 000 habitants, soit 675 nouveaux cas par an. La dernière enquête a estimé à 291 le nombre de cas d’hépatite aiguë B diagnostiquées en 2013, soit une incidence de 0,44 cas pour 100 000 habitants.

Histoire naturelle de l'infection par le VHB

Hépatite aigüe

L’hépatite aiguë B ne s’accompagne d’aucun signe clinique chez plus de 60% des sujets infectés. L’hépatite aiguë B est plus fréquemment symptomatique (nausées, asthénie, anorexie, fièvre, arthralgies, parfois ictère ou jaunisse) chez les adolescents et les jeunes adultes. L’hépatite aiguë B se caractérise toujours par une anomalie biologique, l’élévation de l’activité sérique d’une enzyme produite par le foie, l’alanine aminotransférase (ALAT), qui peut être supérieure à 10 fois la limite supérieure de la normale. Le délai entre la contamination et l’apparition des signes cliniques (période d’incubation) varie de 1 à 3 mois (en moyenne 10 semaines).

L’antigène de surface du VHB (antigène HBs) est un marqueur biologique spécifique de l’infection par le VHB. Il est détecté environ 3 semaines après le début des signes cliniques et disparaît généralement dans le mois suivant. D’autres marqueurs biologiques sont également présents. Les anticorps anti-HBc (anticorps dirigés contre la capside, structure qui entoure le génome viral) apparaissent dès le début des signes cliniques. Les anticorps anti-HBc de type IgM sont présents au stade aigu de l’infection et disparaissent en quelques semaines, tandis que les anticorps anti-HBc persistent toute la vie, quelle que soit l’évolution de la maladie. Plus de 99% des adultes capables de développer une réponse immunitaire éliminent spontanément le virus et guérissent après l’infection aiguë. Au contraire, la plupart des enfants contaminés à la naissance ne peuvent éliminer l’infection et développent une infection chronique.

Hépatite fulminante

Environ 1/1000 à 1/100 hépatites aiguës liées au VHB présentent des signes de gravité liés à la défaillance des fonctions vitales du foie assurées par les hépatocytes, qui sont détruits en trop grand nombre par la réaction immunitaire visant à éliminer le virus. L’hépatite peut-être subfulminante ou fulminante, caractérisée par une défaillance hépatique mettant en jeu le pronostic viral à court terme et nécessitant une transplantation hépatique en urgence. Le risque de survenue d’une hépatite fulminante est une raison supplémentaire d’encourager la vaccination contre l’hépatite B.

Hépatite chronique

L’hépatite chronique B est définie par la persistance au-delà de 6 mois de l’antigène HBs dans le sang du malade. L’infection chronique par le VHB est un processus dynamique complexe reflétant l’interaction entre la multiplication du virus et la réponse immunitaire de l’hôte. L’hépatite chronique B associe au portage de l’antigène HBs une multiplication persistante du virus (réplication virale), une augmentation permanente ou intermittente de l’activité sérique de l’ALAT et une inflammation du foie. Chez un porteur chronique du VHB, le niveau de la réplication virale doit être systématiquement mesuré. C’est un déterminant majeur de la progression de la maladie du foie vers la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire (CHC) et un élément très important de la décision thérapeutique.

Diagnostic

Il n'est pas possible de distinguer l'hépatite B des hépatites provoquées par d'autres agents viraux sur le plan clinique, aussi est-il indispensable de confirmer le diagnostic en laboratoire. Plusieurs tests sanguins sont disponibles pour diagnostiquer et surveiller les personnes atteintes d'une hépatite B. Ils peuvent aussi servir à différencier les infections aiguës des infections chroniques.

Le diagnostic en laboratoire de l'infection par le VHB repose sur la détection de l'antigène HBs associée à d'autres marqueurs (anticorps anti-HBc et anti-HBs, ADN du VHB) à l'aide d'un prélèvement de sang réalisé au pli du coude. Seuls deux marqueurs sont recommandés pour le diagnostic de l'hépatite aiguë : l'antigène HBs et les anticorps anti-HBc de type IgM. La présence simultanée d'antigène HBs et d'IgM anti-HBc dans un contexte d'hépatite aiguë signe le diagnostic d'hépatite aiguë B. Le portage chronique du VHB est défini par la persistance de l'antigène HBs pendant plus de 6 mois, l'indication thérapeutique dépendant du niveau de la réplication virale (mesurée par la quantité d'ADN du VHB dans le sang) et le taux sérique de l'activité des ALAT.

Traitement

L’hépatite aiguë B ne nécessite pas de traitement antiviral spécifique. Les éventuels soins visent à préserver le confort du malade et l’équilibre nutritionnel.

L’hépatite chronique B doit être traitée par des médicaments. Deux stratégies de traitement sont disponibles, l’une reposant sur l’utilisation antiviraux administrés par voie orale toute la vie, l’autre sur des injections hebdomadaires d’interféron alpha pendant un an. L’objectif du traitement est d’améliorer la qualité de vie et la survie des patients en empêchant la progression de la maladie vers l’une de ses complications (cirrhose, décompensation de la cirrhose, insuffisance hépatique terminale, carcinome hépatocellulaire, décès).

Trois antiviraux oraux peuvent aujourd’hui être utilisés pour le traitement de l’hépatite chronique B : l’entecavir, et deux formes du tenofovir : le tenofovir disoproxil fumarate (TDF) et le tenofovir alafenamide (TAF). Ces médicaments doivent être administrés à vie lorsqu’ils sont commencés. Ces médicaments ont la particularité d’être très bien tolérés sur de longues périodes d’administration. L’administration de ces médicaments au long cours permet d’arrêter la réplication virale et d’obtenir un ADN du VHB indétectable, ou de la ralentir très fortement maintenant le taux d’ADN à un très faible niveau, permettant d’empêcher l’inflammation hépatique et la progression de la maladie vers ses complications. L’échec du traitement est exceptionnel, essentiellement chez des malades ne le prenant pas de façon régulière.

Le rationnel de l’utilisation d’interféron alpha est d’induire un contrôle immunologique à long terme de l’infection après 48 semaines de traitement. Cependant, cet objectif n’est atteint que dans environ 25 à 30% des cas chez les sujets ayant une indication à ce type de traitement et la tolérance

Prévention

La prévention de l’infection par le VHB repose essentiellement sur la vaccination. Le schéma vaccinal classique comprend 3 injections. Aucun rappel n’est nécessaire. La politique de vaccination contre l’hépatite B en France repose sur deux stratégies : a) l’identification et la vaccination des personnes à risque élevé d’infection ; b) la vaccination des nourrissons (aujourd’hui recommandée) et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus à l’occasion d’une consultation médicale ou de prévention, dans la perspective d’un contrôle à long terme de l’hépatite B. Un titre d’anticorps anti-HBs ≥10 mUI/mL est considéré comme protecteur.

Une recommandation particulière concerne les professionnels de santé. L’article L. 3111-4 du Code de la santé publique (CSP) rend obligatoire l’immunisation contre l’hépatite B pour les personnes exerçant une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination et pour les élèves ou étudiants se préparant à l’exercice de certaines professions de santé, afin de les protéger de cette infection. L’immunisation des professionnels a également pour objectif de protéger les patients vis-à-vis de la transmission de ce virus par un soignant. Les personnels sont considérés comme immunisés si le titre en anticorps anti-HBs est >100 mUI/mL.